I det fynske folks tjeneste

Bosted i Middelfart dumper i patientsikkerhed

Center Døgn Skovbakken i Middelfart havde så store problemer med patientsikkerheden, at de fik et påbud af Styrelsen for Patientsikkerhed.

00:20

Skovbakken er et bo- og aktivitetstilbud med døgndækning for voksne fysisk- og psykisk funktionhæmmede. Video: Lasse Beck Frost

- Jeg anerkender til fulde at manglende systematik, kan betyde alvorlige fejl, siger Gert Østerlund Nielsen, der er afdelingsleder i Center Døgn i Middelfart.

Manglende systematik og dokumentationen var et af nedslagspunkterne, da Styrelsen for Patientsikkerhed gav Center Døgn Skovbakken i Middelfart påbud 4. september 2019 efter deres tilsyn 29. marts.

Læs også Problemer med sikkerheden: Næsten hver fjerde fynske botilbud har fået påbud

Hvad betyder påbud fra Styrelsen for Patientsikkerhed

Et påbud er en juridisk sanktion, der pålægger behandlingsstedet at opfylde visse patientsikkerhedsmæssige krav. Et påbud kan først ophæves, når det kan dokumenteres, at de krav, der er stillet, er opfyldt. Når et påbud ikke længere findes på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside, er det blevet ophævet.

Kilde: stps.dk 

Se mere

Hos en patient med flere sygdomme, var det uklart, hvornår patienten havde været til kontrol for sin stofskiftesygsom og hjerteklapfejl, og hvornår patienten skulle igen.

Tilsynsrapport, Styrelsen for Patientsikkerhed, Døgn Center Skovbakken

Haltende dokumentation

tilsynsrapporten lægges der blandt andet vægt på manglende systematiske sygeplejefaglige vurderinger, opfølgning, dokumentation og instruktioner, som øger risikoen for fejlbehandling og dermed udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden. 

- Der har været ført dokumentation, den har bare ikke været systematiseret, så vi har kunnet genanvende og bruge den til en opfølgning, siger Gert Østerlund Nielsen.

Trods den manglende dokumentation mener afdelingslederen ikke, at beboerne har lidt skade.

- Vores borgere på Skovbakken har det rigtig godt fysisk, psysisk og socialt, men i en travl hverdag, kan der være forhold, der gør, at vi ikke får skrevet alt ned i tilstrækkeligt omfang, siger han.

I to ud af tre journaler manglede beskrivelser af aftaler med behandlingsansvarlige læger om kontrol og behandling af patientens kroniske sygdomme.

I tilsynsrapporten står der: "Hos en patient med flere sygdomme, var det uklart, hvornår patienten havde været til kontrol for sin stofskiftesygsom og hjerteklapfejl, og hvornår patienten skulle igen."

-  Et påbud er et udtryk for at vi skal være skarpere, og det er vi blevet nu, siger Gert Østerlund Nielsen.

Læs også Dødsfald på Fangelvej: Her er de spørgsmål, som kommunen vil have svar på

Sidder ikke på hænderne

Der er lavet en række initiativer for at efterleve påbuddet og allerede 2. september sendte Skovbakken en handleplan over nye tiltag til Styrelsen for Patientsikkerhed.

- Vi startede allerede efter tilsynet havde været på besøg med at lave en handleplan, siger Gert Østerlund Nielsen og tilføjer:

- Vi har fået ansat flere sundhedsfaglige, assistenter og sygeplejesker.

18. september skal Center Døgn Skovbakkenhave efterlevet påbuddet og ifølge afdelingslederen når de målet.

- Nogle af de IT-tekniske løsninger som vi kunne arbejde med, er vi allerede i mål med, så vi når det helt sikkert, afslutter Gert Østerlund Nielsen.