I det fynske folks tjeneste

Dødsfald på Fangelvej: Her er de spørgsmål, som kommunen vil have svar på

Både ledelsen på Botilbuddet Fangelvej og ledelsen i Ældre- og Handicapforvaltningen skal nu undersøges, efter en 50-årig kvinde blev fundet død af sin mor.

Foto: Pernille Gram

Hvem bærer ansvaret for en 50-årig kvindes død på et botilbud i Odense?

Indtil videre har kommunen pålagt medarbejderne på Botilbuddet Fangelvej det fulde ansvar for det kritisable forløb op til en kvindes død den 20. maj. Men nu beder Odense Kommune alligevel revisionsfirmaet BDO undersøge, om der ligger et ledelsesmæssigt ansvar i forløbet.

Læs også Kommune frifinder ledelse efter dødsfald på bosted

Det fremgår af de spørgsmål, som kommunen har bedt BDO besvare inden udgangen af oktober måned. 

I alt er der 14 spørgsmål, som BDO nu skal undersøge til bunds, men kogt ned er der to hovedspørgsmål: 

  • Havde ledelsen i Ældre- og Handicapforvaltningen gjort, hvad de skulle for at implementere nye medicininstrukser på Botilbuddet Fangelvej?
  • Havde gamle medicininstrukser indflydelse på, at medarbejderne ikke handlede, da en kvinde døde på botilbuddet den 20. maj?

Her er spørgsmålene fra Odense Kommune til det ledelsesmæssige ansvar i sagen:

  • Er det ledelsesmæssige ansvar i forhold til kommunens medicinhåndteringsregler implementeret korrekt, og i givet fald er det ikke implementeret korrekt, kan det have haft indflydelse på medarbejdernes ageren i den konkrete sag?
  • Har ledelsen i Ældre- og Handicapforvaltningen i sagsforløbet 2018 og frem ageret korrekt i forhold til implementeringen af ÆHF-håndbogen herunder særligt medicinhåndteringsretningslinjer?
  • Har ledelsen i Ældre- og Handicapforvaltningen ikke ageret korrekt, kan det da have haft indflydelse på personalets ageren i den konkrete sag og hvilken indflydelse?
  • Har ledelsen i Ældre- og Handicapforvaltningen i sagsforløbet handlet efter forvaltningens rolle- og ansvarsbeskrivelse?
  • Har der været aftaler for, hvornår ledelsen involveres ved ændring i borgers situation/tilstand?
  • Har der været aftaler for, hvornår læge/psykiater kontaktes?
  • Har bostedets ledelse haft et nødvendigt og tilstrækkeligt fagligt ledelsestilsyn?
Se mere

Medicininstrukserne bliver omdrejningspunktet

I ugen op til kvindens død reagerede personalet ikke på flere klare faresignaler hos kvinden. Det betød, at fire medarbejdere blev fyret og yderligere otte fik en skriftlig advarsel. Men der var gamle medicininstrukser på botilbuddet. Det afslørede TV 2/Fyn i dagene efter, at kommunen havde givet medarbejderne det fulde ansvar.  

Læs også Kvinde døde på bosted: Medicininstruks levede ikke op til kravene

Allerede otte måneder før den 50-årige kvinde blev fundet død på Botilbuddet Fangelvej - sandsynligvis af medicinforgiftning - blev det aftalt mellem ledere, sygeplejersker og en socialoverlæge i Odense Kommune, at de mangelfulde medicininstrukser, som medarbejderne på kommunens bosteder på daværende tidspunkt arbejdede efter, skulle fjernes og erstattes af de anvisninger, som blandt andet findes på internetportalen medicin.dk.

Men det skete ikke på Botilbuddet Fangelvej. Først fire dage efter, at kvinden blev fundet død i maj i år bad ledende medarbejdere i kommunen de ansatte på botilbuddet om at se bort fra de mangelfulde medicininstrukser, som altså burde være fjernet otte måneder forinden.

Ud fra de spørgsmål, som kommunen har stillet til BDO, fremgår det tydeligt, at det nu skal kortlægges, hvorfor medicininstrukserne stadig lå på Fangelvej, da kvinden døde. Spørgsmål nummer to lyder således: 

Har ledelsen i Ældre- og Handicapforvaltningen i sagsforløbet 2018 og frem ageret korrekt i forhold til implementeringen af ÆHF-håndbogen herunder særligt medicinhåndteringsretningslinjer?

Nu skal hele forløbet så kulegraves af BDO, for at finde ud af om Odense Kommune var for hurtigt ude, da de placerede det fulde ansvar hos medarbejderne. 

Læs også Er ledelsen uden ansvar for 50-årigs død? Byrådspolitikere tvivler og kræver redegørelse

Medarbejderne skal også undersøges

Selvom medarbejderne allerede en gang har fået skylden, vil kommunen nu også have afklaret, om de gamle medicininstrukser havde indflydelse på, hvorfor medarbejderne ikke reagerede på flere klare faresignaler hos den nu afdøde kvinde. 

Samtidig vil kommunen også have svar på, om medarbejderne ikke burde have reageret, selvom retningslinjerne måske ikke var som de burde være - altså om de ansatte grundet deres grundlæggende faglighed ikke burde have reageret. 

Her er spørgsmålene fra Odense Kommune til medarbejdernes ansvar:

  • Kan de på daværende tidspunkt gældende instrukser, såvel elektroniske instrukser såvel som instrukser/arbejdsgangsbeskrivelser, der har været fysisk tilstede på Botilbuddet, have haft indflydelse på medarbejdernes ageren i den konkrete sag?
  • Herudover, uagtet instrukser, vurderes hvordan medarbejderne, med udgangspunkt i deres grundfaglighed, kunne forventes at handle i den aktuelle sag.
    • Har medarbejderne handlet fagligt korrekt i den konkrete sag, herunder overholdelse af deres observations- og notatpligt i forhold til såvel servicelov som sundhedslov, med udgangspunkt i:
      • - de regler og retningslinjer, der fremgår af ÆHF-håndbogen?
      • - de regler og retningslinjer, der er fremgået af den lokale medicinhåndteringsmappe?
      • - deres grundfaglighed uagtet centrale og decentrale retningslinjer?
  • Såfremt medarbejderne vurderes til ikke at have handlet fagligt korrekt, kan manglende ledelsesmæssig handlen jf. ovenstående have haft indflydelse på deres ageren?
Se mere

TV 2/Fyn-afsløringer igangsatte ekstern redegørelse

Det var den 31. august, at ældre- og handicapdirektør Gitte Østergaard orienterede politikerne i Odense om, at hun ville igangsætte en ekstern undersøgelse af hele forløbet.

Læs også Fangelvej: Ledere vidste, at medicininstrukser var forældede

To dage forinden havde hun ellers orienteret de selvsamme politikere om, at ansvaret lå hos medarbejderne. Her skrev hun, at der ikke kunne placeres et ansvar hos ledelsen, og at det var "konstateret, at medarbejderne ikke har fulgt de instrukser og arbejdsgange, som der er på området."

Men den 30. august - dagen efter den første afrapportering til politikerne - præsenterede TV 2/Fyn altså kommunen for materiale, som viste, at medarbejderne arbejdede ud fra gamle medicininstrukser.

Hele forløbet om de fjernede medicininstrukser var ifølge TV 2/Fyns oplysninger ny viden for ældre- og handicapdirektøren, og derfor igangsatte hun redegørelsen. Selv skrev hun til politikerne: 

"Siden jeg i torsdags sendte redegørelse vedr. Botilbuddet Fangelvej, er der dukket nye oplysninger op i sagen. Oplysninger der også for mig er nye, i forhold til den viden jeg havde, da jeg sendte jer redegørelsen.

Jeg har derfor, for at få det fulde indblik i sagsforløbet op til og efter den tragiske hændelse på Fangelvej besluttet, at jeg på mandag vil foranledige, at der iværksættes en ekstern undersøgelse af hele sagsforløbet."

Redegørelsen forventes først færdig i slutningen af oktober. Det skyldes, at Styrelsen for Patientsikkerhed også undersøger sagen. Odense Kommune vil give BDO mulighed for at inddrage styrelsens konklusioner i redegørelsen