I det fynske folks tjeneste

Instruks på botilbud nævnte intet om død kvindes faresignaler

Oplysninger om kvalme, opkast og appetitløshed fremgår tydeligt af indlægssedlen til den nu afdøde kvindes medicin. Men det stod der ikke noget om i medarbejdernes medicininstruks.

00:20

Det var her på Botilbuddet Fangelvej, at en mor den 20. maj fandt sin datter død. Video: Pernille Gram

Personalet på Fangelvej reagerede ikke på klare faresignaler som kvalme, opkast og appetitløshed, da 50-årig døde af hvad der formentlig er medicinforgiftning af det livsfarlige psykofarmaka Leponex. Det har TV/Fyn afdækket i denne uge. Nu kan vi afsløre, at der i den medicinhåndbog, som personalet på bostedet orienterede sig i, ikke stod et ord om hverken kvalme, opkast og appetitløshed.

Det får nu flere fagforeninger, som har medlemmer, der blev fyret efter dødsfaldet, til at rette en hård kritik af Odense Kommune.

- Jeg synes det er stærkt rystende, siger Anne Marie Laustsen, regionsformand i Ergoterapeutforeningen.

Hun bakkes op af næstformanden i Dansk Sygeplejeråd i Region Syddanmark, Line Gessø.

- Det må jo så betyde, at ansvaret ligger hos ledelsen i Odense Kommune.

Læs også Tre ansatte fyret: Mor fandt sin datter død på botilbud

Odense Kommune placerede ansvaret hos medarbejderne

Inden en 50-årig kvinde i maj måned sandsynligvis døde af medicinforgiftning på Botilbuddet Fangelvej i Odense, gjorde hun personalet opmærksom på, at hun havde kvalme og, at hun havde kastet op. Senere registrerede personalet også, at hun ikke havde hentet aftensmad i stykke tid.

Ordene appetitløshed, kvalme og opkast står ellers fremhævet med fed skrift i indlægssedlen for Leponex, den medicin kvinden fik. Men den medicininstruks som var på bostedet intet nævnte om de tre sygdomstegn.

I mandags interviewede TV 2/Fyn Odense Kommunes ældre- og handicapchef, Kim Bøg-Jensen. Han lagde det fulde ansvar for det kritisable forløb op til dødsfaldet hos medarbejderne og roste kommunens retningslinjer til medarbejderne.

- Vi mener, at de retningslinjer der er, er meget klare og tydelige. Fordi de henfører jo direkte til den indlægsseddel, der er i medicinpræparatet, sagde Kim Bøg-Jensen dengang.

Men sygdomstegn som kvalme, opkast og appetitløshed var ikke beskrevet i bostedets egen medicin instruks. Der var heller ikke nogen henvisning til indlægssedlen eller instrukser om, at der var yderligere sygdomssignaler i indlægssedlen, som personalet burde være opmærksom på.

Læs også Kommune frifinder ledelse efter dødsfald på bosted

STPS: Instruks lever ikke op til kravene

Tidligere fredag kunne TV 2/Fyn afsløre, at Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS) ikke deler Odense Kommunes opfattelse af, at retningslinjerne for Leponex, var klare og tydelige, da kvinden døde. I et brev sendt den 29. august til kommunen og Botilbuddet Fangelvej skriver STPS, at den medicininstruks, som kommunen har sendt ind til styrelsen, "ikke lever op til gældende krav." I brevet til kommunen og Botilbuddet Fangelvej står der blandt andet:

"I fremsendte journalmateriale er det uklart, hvordan personalet håndterer og dokumenterer afvigelser i beboerens medicinindtag og på hvilken måde den lokale instruks for Leponex anvendes i praksis."

Fagforeninger: Kommunen kan ikke længere tørre ansvaret af på medarbejderne

Hos både Ergoterapeutforeningen og Dansk Sygeplejeråd er man ikke længere i tvivl. Kommunen må nu erkende, at ledelsen også har et ansvar sagen, der kostede en 50-årig kvinde livet.

- Jeg bliver jo chokeret over, at der har ligget instrukser, der ikke lever op til de retningslinjer, der er. Og jeg er virkelig taknemlig over, at STPS griber den her og tager ansvar i den her sag og håndterer den. Du kan jo ikke tørre ansvaret af på medarbejderne, hvis det er ledelsen, der lægger nogen forkerte instrukser og retningslinjer frem, siger Anne Marie Laustsen, regionsformand i Ergoterapeutforeningen.

Næstformanden i Dansk Sygeplejeråd i Region Syddanmark, Line Gessø, tvivler på, at Odense Kommune har lagt alle informationer frem i sagen.

- Jeg tænker, at medarbejderne har fulgt den instruks, der lå der. Hvis instruksen har været forkert, så ligger ansvaret hos ledelsen. Jeg synes, det er bekymrende, og nogen må et eller andet sted jo vide, hvad der er op og ned i den her sag, fordi det begynder at se meget grumset ud, siger Line Gessø.

Ingen i Odense Kommunes ældre- og handicapforvaltning har ikke ønsket at kommentere de nye oplysninger. De afventer, at Styrelsen for Patientsikkerhed den 9. september laver et nyt tilsyn med Botilbuddet Fangelvej.