I det fynske folks tjeneste

Fangelvej: Ledere vidste, at medicininstrukser var forældede

Allerede i oktober 2018 blev bosteder i Odense Kommune bedt om at droppe forældede medicininstrukser. Det skete ikke på Botilbud Fangelvej, hvor psykisk syg kvinde døde i maj - formentlig på grund af medicinforgiftning.

00:32

Ældre- og handicapchef, Kim Bøg-Jensen har tidligere afvist at instrukserne for medicinhåndtering på Fangelvej Bosted er blevet ændret. Video: Pernille Gram

I mere end et halvt år har personalet på Botilbud Fangelvej arbejdet efter medicininstrukser, som ledere, en kommunal ansat socialoverlæge og sygeplejersker i Odense Kommune vidste var forældede. 

Allerede otte måneder før en 50-årig kvinde blev fundet død på Botilbuddet Fangelvej - sandsynligvis af medicinforgiftning - blev det nemlig aftalt mellem ledere og sygeplejersker i Odense Kommune, at de mangelfulde medicininstrukser, som medarbejderne på kommunens bosteder på daværende tidspunkt arbejdede efter, skulle fjernes og erstattes af de anvisninger, som blandt andet findes på internetportalen medicin.dk.

Læs også Instruks på botilbud nævnte intet om død kvindes faresignaler

Men det skete ikke på Fangelvej. Først fire dage efter, at kvinden blev fundet død i maj i år bad ledende medarbejdere i kommunen de ansatte på botilbuddet om at se bort fra de mangelfulde medicininstrukser, som altså burde være fjernet otte måneder forinden.

Ikke et ord om kvalme, appetitløshed og opkast

Havde medarbejderne orienteret sig i de nye, opdaterede anvisninger, ville de have vidst, at de symptomer, som kvinden havde i dagene op til dødsfaldet, var klare opmærksomhedspunkter, som personalet burde have reageret på. Kvinden, som fik det potente psykofarmaka Leponex, var uden appetit, havde kvalme og kastede op. Tre symptomer, som slet ikke nævnes i de forældede instrukser, som personalet stadig orienterede sig efter.

På hjemmesiden medicin.dk, som medarbejderne ifølge ledere, en socialoverlæge og sygeplejersker burde have orienteret sig i, står de sympomter derimod klart beskrevet. 

Læs også Tre ansatte fyret: Mor fandt sin datter død på botilbud

Oplysningerne stammer fra et referat fra møde i "medicin-gruppen" den 8. oktober 2018, som TV2/Fyn er i besiddelse af. Medicingruppen er et tværfagligt mødeforum med sygeplejersker og ledere af kommunens botilbud. Med til mødet var også Ældre- og Handicapforvaltningens socialoverlæge.  

Ifølge referatet er det netop socialoverlægen, som leverer beskeden om, at botilbuddene ikke skal operere med lokale medicininstrukser.

"At have instrukser liggende er forbundet med et ansvar, vi ikke skal påtage os, det er lægens ansvar. Instrukser, skal godkendes i Sundhedsfagligt chefforum, derfor ingen instrukser - med procedurer."

Der står også, at der godt må være procedurer i botilbuddenes lokale mapper, "men vi skal løbende sørge for de er opdateret med henvisning til nationale links ex. medicin.dk".

"Medicininstruks ophører med dags dato"

Otte måneder efter mødet i "Medicingruppen" sender lederen på Botilbuddet Fangelvej en mail til medarbejderne på Fangelvej. Mailen er fra 24. maj - fire dage efter dødsfaldet.

I mailen står der: “Der er kommet en udmelding fra forløbscheferne om, at den mappe der står i medicinrummet med MEDICININSTRUKS FOR BOTILBUD SYD OG NORD, som er udarbejdet på tværs af bostederne ophører med dags dato”

“Det betyder i praksis, at I ikke længere skal anvende de instrukser, der er i medicininstruksen for Nord og Syd. Al den information, der er brug for, forefindes i Håndbogen for ÆHF. Når I anvender håndbogen er I sikre på, at der handles på opdateret viden indenfor de forskellige fagområder og lovgrundlag.” 

Læs også Efter dødsfald på botilbud: Politiker kræver systematisk afdækning af medicinhåndtering

Håndbogen for ÆHF opdateres løbende med input fra blandt andre medicin.dk.

Beskeden om at fjerne den gamle mappe med medicininstrukser fra medicinrummet kom fra forløbschefer i Odense Kommune. Forløbscheferne har ansvaret for flere botilbud, og cc på mailen til medarbejderne er en forløbschef, som refererer direkte til ældre- og handicapchef, Kim Bøg-Jensen.

Oplysning strider mod hidtidig forklaring fra Odense Kommune

De nye oplysninger stiller spørgsmålstegn ved de forklaringer, som Odense Kommune indtil videre har givet. 

Da TV 2/Fyn første gang interviewede Odense Kommune om denne sag, blev ældre- og handicapchef, Kim Bøg-Jensen, spurgt om, hvorvidt sagen havde ført til ændringer i retningslinjer eller medicininstrukser. Det afviste ældre- og handicapchefen. 

- Vi mener, at de retningslinjer der er, er meget klare og tydelige. Fordi de henfører jo direkte til den indlægsseddel, der er i medicinpræparatet, sagde Kim Bøg-Jensen dengang.

Politikere fik ikke besked - ekstern redegørelse på vej

Torsdag fik politikerne i Odense Byråd en redegørelse om forløbet på Botilbuddet Fangelvej. Her nævnte Ældre- og handicapdirektør, Gitte Østergaard, ikke noget om, at medarbejderne blev bedt om at se bort fra de gamle medicininstrukser. 

Direktøren skrev: “Det er forvaltningens opfattelse, at vores retningslinjer, instrukser og generelle medicinhåndteringen er god.”

Men intet om de ændrede retningslinjer. 

Fredag forelagde TV 2/Fyn oplysningerne om de fjernet medicininstrukser for Odense Kommune, men de ønskede ikke at kommentere oplysningerne. Men lørdag orienterede Gitte Østergaard politikerne om, at hun ville bede om ekstern hjælp til at kortlægge hele forløbet omkring dødsfaldet på Botilbuddet Fangelvej. 

"Siden jeg i torsdags sendte redegørelse vedr. Botilbuddet Fangelvej er der dukket nye oplysninger op i sagen. Oplysninger der også for mig er nye i forhold til den viden jeg havde, da jeg sendte jer redegørelsen, skrev Gitte Østergaard. 

Vi ville i dag gerne have interviewet Gitte Østergaard, men hun ikke at stille op til interview. Forvaltningen afventer nu både den eksterne redegørelse og Styrelsen for Patientsikkerheds besøg på Botilbuddet Fangelvej den 9. september.