I det fynske folks tjeneste

Dødsfald på Fangelvej: Massiv kritik af ledere og medarbejdere

Ekstern rapport viser, at ansvaret for et kritisabelt forløb op til en kvindes dødsfald ikke kun er medarbejdernes.

Foto: Pernille Gram

Havde flere ledere i Odense Kommune gjort deres arbejde ordentligt, var en nu afdød kvinde efter alt at dømme blevet tilset af en læge i ugen, inden hun døde. Det står klart efter, at den eksterne undersøger, BDO, har gennemgået forløbet op til kvindens død.

I forhold til ledelsen konkluderer BDO blandt andet: 

"... at det ledelsesmæssige ansvar i forhold til kommunens medicinhåndteringsregler ikke er implementeret korrekt på Botilbuddet Fangelvej og BDO vurderer, at dette kan have haft indflydelse på medarbejdernes ageren i den konkrete sag." 

Længere nede står det sort på hvidt, at kvinden ikke havde ligget syg alene på sit værelse i det meste af en uge, hvis ledelsen havde fået implementeret de gældende retningslinjer. 

"Havde der været retningslinjer eller fælles faglig forståelse af, at alle borgere skulle tilses dagligt, må man formode, at afdøde borgers somatiske tilstande var blevet tilstrækkeligt tydelige til, at der blev taget kontakt til læge," skriver BDO. 

Havde der været retningslinjer eller fælles faglig forståelse af, at alle borgere skulle tilses dagligt, må man formode, at afdøde borgers somatiske tilstande var blevet tilstrækkeligt tydelige til, at der blev taget kontakt til læge.

Fra BDO-rapport om dødsfaldet på Botilbuddet Fangelvej

Dén konklusion står i kontrast til den udmelding, som Odense Kommune først kom med, da TV 2/Fyn afslørede sagen. Her gav Odense Kommunes ældre- og handicapchef, Kim Bøg-Jensen, medarbejderne det fulde ansvar.

- Der er opstået en eller anden kultur omkring denne her borger, som gør, at de her medarbejdere ikke har handlet på de afvigelser. Det er helt klart og tydeligt, sagde Kim Bøg-Jensen.

Flere klare faresignaler blev overset

Den 50-årige kvinde fik et medikament mod skizofreni, som hedder Leponex. Det indeholder stoffet clozapin, hvilket kan være livsfarligt, hvis de medfølgende retningslinjer ikke bliver fulgt korrekt.

Personalet registrerede i løbet af ugen op til kvindens død flere sygdomstegn, som er tydeligt i indlægssedlen for hendes medicin. Her står det klart beskrevet, at man straks skal kontakte en læge, hvis man blandt andet har kvalme, opkast og/eller appetitløshed.

Det var lige akkurat sådan, at kvinden havde det. Men botilbuddets læge og psykiater blev ikke kontaktet, og den 20. maj blev kvinden fundet død. Efter alt at dømme er årsagen medicinforgiftning.

Men efter at BDO blandt andet har gennemgået mails, journaler og interviewet en stribe medarbejdere peger pilen nu også på ledelsen. 

Retningslinjer og faglige standarder "massivt fraværende" 

Det er specielt manglende systematik og dokumentation i forhold til den afdøde kvinde, der får kritik. Blandt andet var Odense Kommunes eget dokumentationssystem "Én Plan" ikke ordentligt implementeret på Botilbuddet Fangelvej, da kvinden døde. 

"Ledelsen på botilbuddet har haft ansvar for at sikre, at botilbuddet levede op til gældende retningslinjer... samt ansvar for at botilbuddet havde en vis faglig standard, der svarede til den, der er beskrevet på Tilbudsportalen. Dette har været massivt fraværende i afdøde borgers sag"

Også medarbejderne får kritik

Sagen betød, at fire medarbejdere på Fangelvej blev fyret, og yderligere otte fik en skriftlig advarsel. BDO fastslår også, at medarbejderne burde have reageret - uanset om ledelsen ikke havde gjort sit arbejde ordentligt. 

Læs også Kommune frifinder ledelse efter dødsfald på bosted

"Det er BDO’s vurdering, at medarbejderne ikke har handlet tilstrækkeligt professionelt i forløbet med afdøde borger. Der burde have været taget affære på borgerens symptomer, uanset om borgeren var i Leponexbehandling eller ej. Men i særdeleshed burde der være taget affære, fordi borgeren var i Leponex-behandling," skriver BDO.

TV 2/Fyn har afdækket, at der på botilbuddet lå forældede instrukser og dokumenter, som burde have været fjernet. Men det til, trods burde medarbejderne have reageret. 

"Ovenstående konklusion gælder uagtet hvilke vejledninger og instrukser, der var på tidspunktet for dødsfaldet. Det vigtigste er at bemærke, at der ikke blev handlet sundhedsfagligt korrekt overfor afdøde borger og at det i denne sammenhæng ikke har betydning, om det var medicinmappen eller andre informationsplatforme, der var gældende," konkluderer BDO.