I det fynske folks tjeneste

Dødsfald på Fangelvej: Nøglemedarbejdere videregav ikke central oplysning

Tre ansatte vidste, at der blev fjernet forældede instrukser fra Botilbuddet Fangelvej. Direktøren fik ikke besked.

00:14

På et møde med ældre- og handicapdirektøren videregav en forløbschef, en chefkonsulent og en socialoverlæge ikke vigtige oplysninger om tilstanden på Botilbuddet Fangelvej, da en kvinde den 20. maj formentlig døde af medicinforgiftning. 

Derfor er sagen vigtig

De forældede instrukser, som de tre medarbejdere ikke fortalte om, viser, at der på ledelsesniveau ikke var handlet korrekt i forhold til at sikre, at de ansatte på Fangelvej havde de rette instrukser at orientere sig efter. 

 

Dette kom ikke frem og medarbejderne fik det fulde ansvar for forløbet op til kvindens død.

 

De gamle instrukser skulle have været erstattet af et nyt system allerede i 2018, men det skete ikke. Ifølge en ekstern undersøgelse "kan have været medvirkende årsag til, at der ikke blev handlet tilstrækkeligt professionelt af medarbejderne, der var på vagt i ugen op til dødsfaldet."

 

Direktør, Gitte Østergaard, fik først kendskab til de forældede instrukser, da TV 2/Fyn kontaktede hende for at kommentar til disse. 

Dermed sendte de tre medarbejdere deres direktør i byen med oplysninger, som, de vidste, var forkerte.

Alle tre havde i flere måneder kendt til, at der lå forældede instrukser på Botilbuddet Fangelvej. Instrukser, der ikke tydeligt gjorde personalet opmærksom på, hvordan de skulle reagere på de symptomer, som den nu afdøde kvinde viste i dagene op til dødsfaldet. Instrukser, der skulle have været fjernet allerede i sommeren 2018.  

Selvom direktør, Gitte Østergaard, ifølge hende selv stillede de spørgsmål, der skulle til for at få de relevante oplysninger frem, så valgte de tre ikke at fortælle om de forældede instrukser. 

- Det er voldsomt ubehageligt og virkelig, virkelig irriterende, siger Gitte Østergaard.

TV 2/Fyn har talt med flere eksperter i forvaltningsret, som slår fast, at det kan få konsekvenser for de tre. 

- Det er meget alvorligt. Det er en klar del af en embedsmands pligter at give rigtige og dækkende orienteringer op ad i systemet, siger Sten Bønsing, professor i forvaltningsret ved Aalborg Universitet. 

Han bakkes op af Frederik Waage, lektor i forvaltningsret fra Syddansk Universitet.

- Grundlæggende er det en tilsidesættelse af sin tjenestepligt, hvis man ikke giver korrekte og fyldestgørende oplysninger. Det kan få konskvenser for deres ansættelsesforhold, siger Frederik Waage.

Direktør endte med at give politikere forkerte oplysninger

TV 2/Fyn har fået aktindsigt i en række mails, som viser, at forløbschefen, chefkonsulenten og socialoverlægen kendte til den lokale instruks. Alle fik kendskab til instruksen kort efter, at den 50-årige kvinde blev fundet død den 20. maj.

Den 29. august - efter, at TV 2/Fyn havde bragt historien om dødsfaldet - holdt Gitte Østergaard møde med otte nøglemedarbejdere for få at det fulde overblik over forløbet på Botilbuddet Fangelvej. Med på mødet var forløbschefen, chefkonsulenten og socialoverlægen. 

Læs også Dødsfald på Fangelvej: Massiv kritik af ledere og medarbejdere

Alligevel fik direktøren ikke at vide, at der var forældede instrukser på botilbuddet. Hun fik heller ikke besked om, at instruksen var blevet fjernet fire dage efter kvindens død.

Efter mødet sendte hun en mail til byrådet i Odense med forkerte oplysninger om tilstanden på Botilbuddet Fangelvej

Direktør: - Jeg har stillet de rigtige spørgsmål

00:16

Gitte Østergaard fandt forløbet ubehageligt

Luk video

Det var først i slutningen af august - mere end tre måneder efter dødsfaldet - at Gitte Østergaard fik kendskab til den forældede instruks. Det skete, da TV 2/Fyn kontaktede Odense Kommune for at få en kommentar til netop denne. 

- Det er voldsomt ubehageligt, siger Gitte Østergaard. 

- Jeg bliver både rigtig, rigtig ærgerlig og superirriteret over, at jeg ikke får den nødvendige viden i forbindelse med, at jeg skal skrive ud til byrådet. Det er jeg afhængig af, hvis de skal have en ordentlig orientering, siger Gitte Østergaard.

Har du stillet de rigtige spørgsmål til det møde?

- Ja, det mener jeg. Der er ikke noget, som ikke skal frem i lyset, når vi sidder og laver en redegørelse fra en så alvorlig sag. Så jeg har en forventning om, at alle bidrager med den viden, de har på området, siger ældre- og handicapdirektøren. 

Gitte Østergaard kan på nuværende tidspunkt ikke sige, om det får konsekvenser for de tre medarbejdere. 

- Der er indkaldt til samtaler, og der helt klare procedurer for, hvordan det foregår. Da jeg står midt i dét, kan jeg ikke sige mere på nuværende tidspunkt.  

Her er forskellene på direktørens udlægning og den eksterne undersøgelse

Hvad skrev direktøren til politikerne?

  • Vi har ved sagens gennemgang også kunne se og dokumentere, at der på arbejdspladsen har været massivt fokus på uddannelse i anvendelse af dokumentationssystemet En Plan og medicinhåndtering.

Hvad konkluderede den eksterne undersøgelse?

  • Det er BDO’s vurdering, at den manglende tilstrækkelige implementering af ÆHF-Håndbogen, Én Plan /FS3 og koordinatorrollen har præget hverdagspraksis på botilbuddet, og at dette kan have været medvirkende årsag til, at der ikke blev handlet tilstrækkeligt professionelt af medarbejderne, der var på vagt i ugen op til dødsfaldet.

  • Det er BDO’s vurdering, at det ledelsesmæssige ansvar i forhold til kommunens medicinhåndteringsregler ikke er implementeret korrekt på Botilbuddet Fangelvej, og BDO vurderer, at dette kan have haft indflydelse på medarbejdernes ageren i den konkrete sag.

Se mere

Eksperter: Grundlæggende pligt at orientere fyldestgørende

Gitte Østergaard havde altså ikke fået alle relevante oplysninger af sine medarbejdere, inden hun orienterede byrådet om, at det var de ansatte, der havde det fulde ansvar for forløbet op til kvindens død. 

Og det kan få konsekvenser længere nede i systemet ifølge Frederik Waage, lektor i forvaltningsret. 

- Man skal give fyldestgørende oplysninger til overordnede, når man bliver spurgt om det. Det er en grundlæggende forvaltningsretlig pligt, og den er lige så vigtig som at overholde loven, siger Frederik Waage.

Ifølge Sten Bønsing er der heller ikke nogen tvivl om, hvordan embedsmænd bør agere. 

- Det er afgørende og en klar del af en embedsmands pligter at give dækkende orienteringer opad i systemet, siger Sten Bønsing. 

Styrelsen for Patentsikkerhed fik heller ikke instruks

Det var ikke kun Gitte Østergaard, der ikke fik besked om den forældede instruks. I starten af juli bad Styrelsen for Patientsikkerhed om "Botilbuddets instruks for borger i behandling med Leponex" - det var den medicin, som den afdøde kvinde fik. 

Læs også Styrelsen for Patientsikkerhed: Betydelig fare for patientsikkerheden på Fangelvej

Det brev blev sendt til lederen af botilbuddet og socialoverlægen. Og selvom socialoverlægen tidligere havde skrevet, at den forældede instruks var en del af sagen, så modtog Styrelsen ikke instruksen.

Den fik styrelsen først tilsendt i september af Gitte Østergaard. Det var efter, at TV 2/Fyn havde gjort direktøren opmærksom, at instruksen lå på Fangelvej, da kvinden døde.

Ingen kommentarer

Vi har været i telefonisk kontakt med chefkonsulenten, som er ansat i HR-afdelingen under borgmesterforvaltningen. Hun ønskede ikke at tale med TV 2/Fyn.

Sagen er desuden forsøgt forelagt for forløbschefen og for socialoverlægen. De er ikke vendt tilbage på TV 2/Fyns henvendelser.

Her et uddrag fra den mail, som lederen af Botilbuddet Fangelvej sendte ud fire dage efter kvindens død. Mailen blev sendt til medarbejderne, den assisterende leder og forløbschefen.

Uddrag fra mail som er sendt fra socialoverlægen til lederen, forløbschefen og en chefkonsulent tre dage efter dødsfaldet.