I det fynske folks tjeneste

Styrelsen for Patientsikkerhed: Betydelig fare for patientsikkerheden på Fangelvej

Massive problemer med medicinhåndtering, journalføring, instrukser og sygeplejefaglige vurderinger udløser påbud.

Styrelsen for Patientsikkerhed rejser kritik af Botilbudet Fangelvej i ny rapport.

Der er store problemer med patientsikkerheden på Botilbuddet Fangelvej - det konkluderer en netop offentliggjort tilsynsrapport fra Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS). Så store problemer, at STPS har uddelt et påbud, og allerede nu har meldt, at de kommer på besøg igen for at sikre, at der bliver rettet op på problemerne.  

Rapporten fra STPS er på ingen måde rar læsning for Odense Kommune, beboere eller pårørende til beboere på Botilbuddet Fangelvej. Rapporten er delt op i fire dele: Medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger, instrukser og journalføring. STPS kritiserer alle fire dele med følgende formulering:

"Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med medicinhåndteringen, at der var mangler i forhold til udførelse af systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, at journalføringen var mangelfuld, og at der manglede visse instrukser."

For knap to måneder siden lavede styrelsen et tilsyn på stedet. Det skete efter, at en kvindelig beboer i maj var blevet fundet død på sit værelse, tilsyneladende død af medicinforgiftning. En historie, som TV 2/Fyn kunne afsløre i august. 

Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med medicinhåndteringen, at der var mangler i forhold til udførelse af systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, at journalføringen var mangelfuld, og at der manglede visse instrukser.

Fra rapporten fra Styrelsen for Patientsikkerhed

Personalet havde vanskeligt ved at finde relevante oplysninger

Styrelsen vurderer blandt andet, at medicinhåndteringen på tilbuddet ikke foregik forsvarligt, og kritiserer stedet for ikke at have implementeret de rigtige instrukser ordentligt.

Her står der: "Det fremgik ved tilsynet, at personalet ikke havde det fornødne kendskab til den overordnede instruks, og styrelsen må ud fra de foreliggende oplysninger lægge til grund og anse det som en skærpende omstændighed, at instruksen ikke i tilstrækkelig grad var implementeret i personalets daglige varetagelse af medicinhåndteringen.

I forbindelse med besøget lavede STPS stikprøver tre journaler på botilbuddets beboere, og der var fejl på flere parametre. I alle tre journaler manglede der systematisk og overskuelighed, og "personalet havde ved tilsynsbesøget vanskeligt ved at finde frem til den relevante dokumentation i de forskellige journaler."

Manglerne var så store, "at den manglende efterlevelse af reglerne om journalføring udgør en betydelig fare for patientsikkerheden."

Massiv kritik af Odense Kommune for anden gang på fire dage

Da TV 2/Fyn første gang bragte historien om den 50-årige kvinde, der døde på Botilbuddet Fangelvej, gav kommunen medarbejderne det fulde ansvar for det kritisable forløb. Kvinden viste i løbet af ugen op til sin død flere tegn på medicinforgiftning, men personalet valgte ikke at kontakte en læge. Og det var efter alt at dømme netop en fortløbende medicinforgiftning, som kostede hende livet.

Men i fredags konkluderede en rapport BDO, at der også havde været flere ledelsessvigt på flere forskellige niveauer i forløbet omkring kvindens død. Blandt andet manglende implementering af medicininstrukser. Det samme kritiserer Styrelsen for Patiensikkerhed nu også.

Læs også Problemer med sikkerheden: Næsten hver fjerde fynske botilbud har fået påbud

TV 2/Fyn følger op på historien med reaktioner fra både Odense Kommune og de ansvarlige politikere onsdag.

Læs også Dødsfald på Fangelvej: Massiv kritik af ledere og medarbejdere