I det fynske folks tjeneste

Ny afsløring på Fangelvej: Nøglepersoner, der fyrede fire, kendte alt til forældede medicininstrukser

Sagen om ansvarsplaceringen efter et dødsfald på bostedet Fangelvej i Odense tager nu en ny drejning. Nu viser det sig, at de personer, som afskedigede fire menige medarbejdere, vidste, at der var begået ledelsesfejl på botilbuddet.

00:18

Efter en 50-årig psykisk syg kvinde døde på botilbuddet Fangelvej i maj i år - sandsynligvis på grund af medicinforgiftning - blev fire medarbejdere afskediget og yderligere otte ansatte fik advarsler.

Læs også Fangelvej: Dødsfald havner på ministres bord

Dengang placerede ledende embedsfolk i kommunen og rådmand Søren Windell (K) entydigt ansvaret for tragedien på de ansatte.

Nu kan TV2/FYN fortælle, at nøglepersonerne, der eksekverede fyringerne, på det daværende tidspunkt var fuldt ud klar over, at de ansatte, som de var i færd med at afskedige, op til kvindens død arbejdede ud fra en række mangelfulde og forældede medicininstrukser.

At nøglemedarbejdere i Odense Kommune tilbageholdt centrale oplysninger, får nu en lektor i ansættelsesret ved Syddansk Universitet til at rette en skarp kritik af forløbet.

- Det er populært sagt, det man kalder magtfordrejning, siger lektor Christian Højer Schjøler.

Hvem kendte til de forældede instrukser?

TV 2/Fyn har fået aktindsigt i dele af det materiale, som Odense Kommune sendte til BDO i forbindelse med den eksterne undersøgelse af forløbet. Ud fra det kan vi konkludere at minimum fem personer havde kendskab til de forældede instrukser.

Her er der tale om en forløbschef, en chefkonsulent, en overlæge og den lokale ledelse på botilbuddet.

 

Forløbschefen, chefkonsulenten og overlægen var alle med på et møde med ældre- og handicap direktør, Gitte Østergaard den 29. august. Her ville direktøren - ifølge hende selv -  have alle relevante oplysninger om sagen frem på bordet. 

 

Alle tre undlod på mødet at fortællle om de forældede instrukser.

Se mere

Oplysningerne om de forældede instrukser var vigtige i forhold til ansvarsplaceringen i sagen. Både Styrelsen for Patientsikkerhed og kommunens eksterne undersøgelse har sidenhen kritiseret, at der lå uklare instrukser, som medarbejderne på botilbuddet arbejdede ud fra. Dermed var det både ledelse og medarbejdere, der havde ansvar for forløbet op til kvindens død. 

Men de pågældende ledere undlod også at orientere deres øverste chef i Ældre og Handicapforvaltningen.

Først tre måneder senere fik forvaltningsdirektør, Gitte Østergaard, kendskab til instrukserne. Det var da TV 2/Fyn kontaktede kommunen for at få en kommentar til disse. Efter dette igangsatte Østergaard en ekstern undersøgelse af hele forløbet.

Oplysninger pegede på ledelsen - men blev udeladt 

Efter den eksterne undersøgelse var ældre- og handicapdirektøren heller ikke i tvivl. 

- Ledelsen har ikke levet op til sit ansvar. Den (undersøgelsen, red.) viser, at der har været et fravær af ledelse i forhold til implementering af medicininstrukser, dokumentation og systematik i det daglige og faglige arbejde, sagde Gitte Østergaard dengang til TV 2/Fyn.

Læs også Ny rapport om botilbud: Stadig store problemer med instrukser og medicinhåndtering

Østergaard var overrasket. Med god grund. Hun havde indkaldt en stribe nøglemedarbejdere for at sikre sig, at hun havde alle relevante oplysninger om dødsfaldet, inden hun skulle orientere politikerne. På mødet deltog tre personer, som kendte til de forældede instrukser. En overlæge, en forløbschef og en chefkonsulent fra borgmesterforvaltningens HR-afdeling. 

Chefkonsulenten havde været med til at afholde de tjenstlige samtaler og havde flere måneder forinden fået kendskab til de forældede instrukser. Alligevel undlod konsulenten, overlægen og forløbschefen at fortælle direktøren om instrukserne. I stedet var det TV 2/Fyn, der kunne overbringe direktøren oplysningen om de forældede instrukser. 

Ekspert: Usaglig forvaltning

Christien Højer Schjøler, lektor i ansættelsesret på Syddansk Universitet, mener, at det er ganske alvorligt, hvis man som leder, sender ansvaret nedad i systemet og undlader at give det fulde billede opad i systemet.     

- Det tegner et billede af en meget usaglig forvaltning. Man forsøger at lave et værn over for sin egen ageren, ved at placere ansvaret et andet sted. Man kan ikke placere skylden på en kunstig opfattelse af virkeligheden. Nemlig at det var medarbejdernes fuldstændig egen skyld, at de agerede, som de gjorde, siger Højer Schjøler. 

Læs også Dårlig kommunikation: - Han har holdt viden for sig selv i for lang tid

- Det er alvorligt, specielt når man har med medarbejderes ansættelse og anseelse at gøre. Det kan give genklang i forhold til fremtidige ansættelser for de berørte medarbejdere. For selvom de måtte blive frikendt ved en afskedigelsessag, så vil det altid være noget, medarbejderne indirekte vil bære med sig.

Gitte Østergaard ønsker ikke at udtale sig om, hvorvidt det var i orden at fyre medarbejdere og uddele advarsler. Hun siger, at det spørgsmål skal afgøres i det ansættelsesretslige system, hvor sagerne nu kører. 

02:37 Luk video