I det fynske folks tjeneste

Ny rapport om botilbud: Stadig store problemer med instrukser og medicinhåndtering

Næsten hvert andet botilbud ikke har styr på håndteringen og opbevaringen af medicin.

Ny rapport fra STPS viser, at botilbuddene fortsat kæmper med at få styr på medicinhåndteringen og medicininstrukserne.

Trods fremgang er der stadig store udfordringer på landets bosteder. Det står klart, efter at Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS) torsdag har udgivet en rapport, som kortlægger resultaterne af styrelsens tilsyn i 2018. Specielt medicinhåndteringen halter. 

En del steder var der ikke overensstemmelse mellem antallet af tabletter i doseringsæsker og på medicinlisten.

Erfaringsopsamling fra Styrelsen for Patientsikkerhed

Næsten to tredjedele af de bosteder, der fik tilsyn, havde problemer med den sundhedsfaglige dokumentation i forhold til ordineret medicin og medicinliste. Det fremgår blandt andet, at "på mange bosteder var de lokale medicinlister ikke systematiske og overskuelige", og "i en del tilfælde var der ikke overensstemmelse mellem lægens ordination og medicinlisten."

En del steder viste det sig også, at antallet af tabletter i beboernes doseringsæsker ikke stemte overens med medicinlisten.

Læs også Styrelsen for Patientsikkerhed: Betydelig fare for patientsikkerheden på Fangelvej

Problemerne med medicinhåndteringen er ganske alvorlige. En enkelt fejl kan få alvorlige konsekvenser, og derfor konkluderer STPS, at "der er behov for et skærpet fokus på håndtering af medicin på bosteder."

Samme problemer var gældende på Fangelvej 

"...der er behov for et skærpet fokus på håndtering af medicin på bosteder."

Erfaringsopsamling fra Styrelsen for Patientsikkerhed

I rapporten fremgår det også, at der mange steder var problemer med de sundhedsfaglige instrukser. Netop medicininstrukser og medicinhåndtering er nogle af de kritikpunkter, som ramte Botilbuddet Fangelvej tidligere i november. Her skrev Styrelsen for Patientsikkerhed:

"At der var problemer med medicinhåndteringen, at der var mangler i forhold til udførelse af systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, at journalføringen var mangelfuld, og at der manglede visse instrukser." 

Den 20. maj blev en kvinde fundet død på Fangelvej - formentlig af medicinforgiftning. Det skete efter et forløb, hvor medarbejderne i ugen op til dødsfaldet ikke reagerede på flere tegn på medicinforgiftning.

Siden har TV 2/Fyn afsløret, at medarbejderne på botilbuddet arbejdede ud fra forældede instrukser, der allerede skulle være fjernet i 2018.    

De to typer tilsyn

  • Det planlagte tilsyn: Bostederne er udvalgt ved stikprøver.
  • Det reaktive tilsyn: Tilsynsbesøget er sket som opfølgning på tidligere tilsynsbesøg eller på grund af en bekymringshenvendelse eller indberetning fra eksempelvis journalister, borgere eller sundhedspersoner.

Kilde: Styrelsen for Patientsikkerhed

Hvert femte botilbud fik påbud

I alt lavede STPS 166 tilsyn sidste år, heriblandt 100 planlagte tilsyn og 66 reaktive tilsyn. Ud af de 100 planlagte tilsyn fik hvert femte botilbud fik et påbud. Det vil sige, at der var større eller kritiske problemer på botilbuddet. 

Selvom problemerne med medicinhåndteringen er store, så er andelen af botilbud, som har større eller kritiske problemer med patientsikkerheden faldet. Der blev lavet 100 planlagte tilsyn, og hvert femte botilbud fik et påbud. Det vil sige, at der var større eller kritiske problemer på botilbuddet. 

Det er et fald i forhold til 2017. Her var det hvert fjerde botilbud, som fik et påbud.

- Vi oplever dog fortsat, at der på en række bosteder er udfordringer med at sikre patientsikkerheden, hvilket blandt andet bunder i en udfordring med at opkvalificere personalet til at udføre sundhedsfaglige opgaver. Det stiller krav til bostederne, som skal sikre, at instrukserne præciserer ansvaret og opgaverne, og at de rette kompetencer og forudsætninger er til stede, siger Charlotte Hjort, overlæge og enhedschef hos Styrelsen for Patientsikkerhed.