I det fynske folks tjeneste

Dødsfald på Fangelvej: Kommunal chef sendt hjem

Efter TV 2/Fyns afsløringer er en af nøglepersonerne i sagen om en kvindes dødsfald på et odenseansk botilbud sendt hjem og indstillet til fyring.

En niveau 3-chef er blevet sendt hjem, efter TV 2/Fyn har afdækket flere kritisable forhold omkring forløbschefens ageren i sagen om en kvindes dødsfald på Botilbuddet Fangelvej. Foto: Pernille Gram

En kvindes død på Botilbuddet Fangelvej betyder nu, at den forløbschef, som havde det overordnede ansvar for botilbuddet, er sendt hjem og indstillet til afskedigelse.

Det sker efter afsløringer fra TV 2/Fyn og kritik fra både Styrelsen for Patientsikkerhed og en ekstern undersøgelse af forløbet. 

Det drastiske skridt kommer efter en kvinde den 20. maj blev fundet død af sin mor på botilbuddet. Hun døde efter alt at dømme af medicinforgiftning efter et kritisabelt forløb, hvor personalet på botilbuddet ikke reagerede, selvom kvinden flere gange i ugen op til sin død viste tegn på medicinforgiftning.

Odense Kommune gav i første omgang medarbejderne på botilbuddet det fulde ansvar for kvindens død. Fire ansatte blev fyret og yderligere otte fik en skriftlig advarsel. Men TV 2/Fyn har siden afsløret en række forhold, som viste at der også var et ledelsesmæssigt svigt i forbindelse med dødsfaldet.

Nu får det så konsekvenser for en forløbschef. 

Forløbschef tilbageholdt centrale oplysninger

Forløbschefen har spillet en nøglerolle i sagen. Det var denne chefs overordnede ansvar at sikre, at botilbuddet havde implementeret de nye retningslinjer og kommunens nye medarbejderhåndbog, hvilket ikke var sket.

Læs også Dødsfald på Fangelvej: Nøglemedarbejdere videregav ikke central oplysning

Da kvinden døde den 20. maj, lå der forældede instrukser på botilbuddet, som skulle have været fjernet allerede i midten af 2018. Fire dage efter kvindens død besluttede forløbschefen at fjerne de gamle instrukser, men den oplysning gav hun ikke videre opad i systemet. 

TV 2/Fyn har afsløret, at forløbschefen ikke gav de centrale oplysninger til forvaltningsdirektøren på et møde, hvor direktøren ville sikre sig, at hun havde fået alle relevante oplysninger. Det endte med, at direktøren misinformerede kommunens politikere, fordi hun ikke have fået det fulde billede af virkeligheden på Botilbuddet Fangelvej.

Medarbejderne fik det fulde ansvar, og oplysningen om de forældede instrukser blev tilbageholdt. 

- Det er populært sagt det, man kalder magtfordrejning, sagde lektor i ansættelsesret ved Syddansk Universitet Christian Højer Schjøler, da TV 2/Fyn bragte historien.

Hård kritik i ekstern undersøgelse

Efter TV 2/Fyn bragte historien om de forældede instrukser, valgte forvaltningsdirektør Gitte Østergaard at igangsætte en ekstern undersøgelse af forløbet.

Læs også Tre ansatte fyret: Mor fandt sin datter død på botilbud

Undersøgelsen rettede en hård kritik af forløbschefen. Her fik hun sammen med ledelsen på botilbuddet blandt andet kritik for ikke have "sikret tilstrækkelig implementering af fundamentale systematiske arbejdsgange og tydelige ansvarsområder."

Kort efter kom Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS) med en rapport, som også rettede en sønderlemmende kritik af forholdene på Fangelvej. Rapporten var delt op i fire dele: Medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger, instrukser og journalføring.

STPS kritisererede alle fire dele med følgende formulering:

Hvad er en forløbschef

Forløbschefen er en niveau 3-chef. Forløbschefen har ansvaret for flere institutioner og har blandst andet ansvaret for at nye retningslinjer og arbejdsgange bliver implementeret ensartet og korrekt på de institutioner, som han eller hun har ansvaret for. 

Personen referer direkte til kommunens ældre- og handicapchef, der betegnes som en niveau 2-chef. Ældre- og handicapdirektøren er niveau 1-chef.  

Se mere

"Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med medicinhåndteringen, at der var mangler i forhold til udførelse af systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, at journalføringen var mangelfuld, og at der manglede visse instrukser."

Fire medarbejdere på botilbuddet har mistet jobbet på grund af sagen, og yderligere otte har fået en skriftlig advarsel på grund af forløbet. Flere af sagerne om afskedigelse og advarsler kører nu i det ansættelsesretslige system mellem medarbejdernes fagforeninger og Odense Kommune.  

TV 2/Fyn har været i kontakt med den nu afskedigede forløbschef. Hun ønsker ikke at udtale sig om sagen. Hverken Odense Kommune eller forløbschefens fagforening ønsker at kommentere TV 2/Fyns oplysninger, da der er tale om en igangværende sag.