I det fynske folks tjeneste

Mangelfulde medicininstrukser giver påbud til bosted for psykisk sårbare

Louisenlund Bosted i Kerteminde har fået et påbud fra Styrelsen for Patientsikkerhed om at sikre tilstrækkelig journalføring og udarbejdelse og implementering af visse medicininstrukser.

Bostedet Louisenlund i Kerteminde har fået to påbud, der samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden. Foto: Ole Holbech

Styrelsen for Patientsikkerhed har efter et varslet og planlagt tilsyn med Louisenlund Bosted i Kerteminde udstedt to påbud til bostedet.

Louisenlund Bosted er et privat bosted, der har plads til 24 beboere i alderen 20 år og opefter. Beboerne har psykiske lidelser af forskellig karakter, og der varetages sundhedsfaglige opgaver i form af medicinhåndtering på stedet.

Læs også Fyn har fået sit første idrætscertificerede bosted

Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at journalføringen af patienternes behandling og pleje var mangelfuld, ligesom der manglede instrukser for brug af ikke-lægeordineret håndkøbsmedicin og kosttilskud.

- Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at fejlene og manglerne i relation til journalføringen og instrukserne samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden, skriver styrelsen i påbuddet.

TV 2/Fyn har i den seneste tid dækket de fynske bosteder, hvor næsten hver fjerde fynske botilbud for unge og voksne har så store problemer med patientsikkerheden, at de har fået et påbud fra Styrelsen for Patientsikkerhed.

Læs også Dødsfald på Fangelvej: Kommune erkender uklare instrukser, da kvinde døde

Blandt andet har fokus været rettet mod mangelfuld medicinhåndtering og -instrukser, hvilket formentlig kostede en 50-årig kvinde livet på Botilbuddet Fangelvej i Odense. Kvinden døde formentlig som følge af medicinforgiftning. 

Mangelfuld journalføring

Som en væsentlig del af patientbehandlingen skal den pleje og behandling, som den enkelte patient modtager i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme, journalføres.

Samtidig skal der også foretages en beskrivelse af opfølgning og evaluering af plejen.

Ved tilsynsbesøget den 6. juni 2019 konstaterede styrelsen ved gennemgang af to patienters journaler, at dokumentationen og journalføringen ikke var overskuelig og systematisk, blandt andet fordi de pædagogiske og socialfaglige observationer ikke kunne adskilles fra det sundhedsfaglige.

Styrelsen konstaterede også, at der ikke var en instruks for sundhedsfaglig dokumentation.

- Det var blandt andet styrelsens vurdering, at den mangelfulde journalføring og manglende entydighed og overskuelighed i journalføringen, rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, skriver styrelsen i påbuddet.

Medicininstrukser

Ved tilsynsbesøget 6. juni kunne styrelsen samtidig konstatere, at der på Louisenlund Bosted ikke var en instruks for brug af håndkøbslægemidler og kosttilskud. 

I påbuddet skriver Styrelsen for Patientsikkerhed blandt andet, at de vurderer, at fraværet af tilstrækkelige sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden.

Læs også Bosted i Middelfart dumper i patientsikkerhed

Det gør de, fordi instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Louisenlund er derfor også påbudt at udarbejde og implementere en instruks for brug af ikke-lægeordineret håndkøbsmedicin og kosttilskud, samt efterlevelse af de formelle krav til instrukser.

Begge påbud kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddene er efterlevet.

TV 2/Fyn har tirsdag været i kontakt med forstanderen på Louisenlund Bosted, Tina Møller Kroun. Hun ønsker ikke at udtale sig om de to påbud.