Der bliver begået fejl i ældreplejen.
Skal man slippe af med dem, er det nødvendigt at indberette alle, man opdager i sit daglige arbejde. Både de harmløse og dem med alvorlige konsekvenser, mener Frederik Broch Larsen, der er sosu-assistent på plejecentret Rytterkasernen i Odense.
Han ser fejlene som læring, der skal hjælpe kollegerne til at begå færre af dem og dermed sikre en forsvarlig pleje af de ældre.
- Det er en hjælp, vi giver hinanden. Når vi sætter fokus på fejlene, er der også nogen, der reagerer på dem, siger Frederik Broch Larsen.
Der er tilsyneladende også brug for at få ryddet op.
Senest har hjemmeplejedistriktet Åsumgruppen fået et påbud fra Styrelsen for Patientsikkerhed for uforsvarlig håndtering af medicin efter styrelsens tilsynsbesøg i december. Fejl med medicin, der kan få fatale konsekvenser for de ældre.
Den slags påbud reagerede ledelsen i Odenses Ældre- og Handicapforvaltning på med det samme.
Der er allerede tiltag i gang, som skal rette op på fejlene med håndtering af medicin i det distrikt, lyder det fra Jette Mark Sørensen, der er sundhedsfaglige chef i Ældre- og Handicapforvaltningen i Odense Kommune.
- Det er alvorligt, og det har stor opmærksomhed lokalt og på leder- og chefniveau. Vi har lavet en handleplan og følger løbende op inden styrelsens genbesøg i marts, fortæller hun.
- Selvfølgelig er der noget, vi bør gøre bedre. Vi er optaget af at skabe robuste arbejdsgange. Vi håndterer også rigtig meget medicin, siger Jette Mark Sørensen.
Nye initialer og opgør med et tabu
Der er allerede et system, der kan være med til at forebygge, at den slags fejl sker. Det er indberetningen af de såkaldte utilsigtede hændelser, hvor en medarbejder opdager en fejl i for eksempel håndteringen af medicin og indberetter den til Styrelsen for Patientsikkerhed.
Det er den ordning Frederik Broch Larsen henviser til, når han taler for et fokus på indberetning af fejl.
Han indberettede selv 60 utilsigtede hændelser til styrelsen i den første måned efter, han for halvandet år siden var begyndt i sit nye job på Rytterkasernen. En stor del af dem handlede om håndteringen af medicin.
En indsigt i antallet af indberettede utilsigtede hændelser fra hjemmeplejen i Odense, viser også, at antallet af indberetninger stiger.
En stigning Rikke Mørch Jørgensen, der er afdelingslæge i Styrelsen for Patientsikkerhed, ser positivt på. En indberetning retter nemlig lyset mod de omstændigheder, der leder til fejlen, og dermed bliver det muligt at rette op, så den ikke sker igen.
- Når vi ser en stigning i antallet af indrapporterede hændelser, så skyldes det, at man arbejder med patientsikkerhed ude på de forskellige behandlingssteder, forklarer hun.
Hun fortæller også, at langt de fleste af de cirka 300.000 indberetninger af utilsigtede hændelser, styrelsen får om året, handler om håndtering af medicin.
Ifølge afdelingslægen er det heller ikke muligt helt at undgå den slags fejl, men det er vigtigt, at man tør tale om dem.
- Det er ingen skam at fejle, men det er ærgerligt, hvis man ikke lærer af det, understreger Rikke Mørch Jørgensen.
Utilsigtede hændelser
En ny fortælling
For halvandet år siden var det bare ikke en populær adfærd på Rytterkasernen i Odense, og pludselig havde Frederik Broch Larsen fået nye initialer:
- Der var kolleger, der syntes, det var sjovt, at kalde mig UTH, fortæller han.
- Det er ikke let at sige til en kollega: Du har lavet en fejl, hvordan retter vi op på den? Det er heller ikke fedt at få den besked. Vi gør jo alle sammen vores bedste, uddyber han.
På Rytterkasernen fik ledelsen efter Frederik Broch Larsens indsats øjnene op for potentialet i at registrere og snakke om de utilsigtede hændelser. I dag diskuterer de hændelser og løsninger på et ugentligt møde. Det har resulteret i færre fejl, fortæller Frederik Broch Larsen.
I februar i år indberettede han 10.
- Antallet af fejl faldt hurtigt. Det er netop det, en utilsigtet hændelse skal medvirke til sker. Det er sådan, vi spiller hinanden gode, siger han.
Et tabu hører nu fortiden til på Rytterkasernen.
- Folk følte, det var at sladre eller at stikke hinanden i ryggen med en kniv. Sådan er det ikke længere. Det var en kulturforandring, vi skulle igennem, og det var hårdt. Nu har de fleste indset, at det ikke er farligt, siger Frederik Broch Larsen.
Han håber på, at fortællinger som hans kan være med til at fortælle den gode historier om et fag, der har brug for netop den slags for at kunne rekruttere flere kolleger.
Han glæder sig også over, at UTH ikke længere er hans mellemnavn.
- Nu hedder jeg bare Frederik. Det kan jeg også bedst lide!
Vi har tidligere her på TV 2 Fyn fortalt om fejl, der sker i aften og natgrupper i hjemmeplejen i Odense, hvor medarbejdere føler sig pressede af i gennemsnit 30 besøg hos plejekrævende borgere på en vagt.
Efter vi beskrev forholdene for de ældre og for medarbejderne, blev alle medarbejdere i Aften Nord og Aften Syd indkaldt til dialogmøde.