Trods klare retningslinjer valgte personalet på et botilbud i Odense af flere omgange i ugen op til kvindens død den 20. maj ikke at kontakte stedets læge. En ekspert kalder ellers retningslinjerne for kvindens medicin for elementær børnehaveviden for ansatte på bosteder. Odense Kommune er uden en god forklaring.
Det er forfærdeligt, at en borger ligger og dør for sig selv, på den måde her.
Kvinden blev fundet død den 20. maj af sin mor og personalet på Botilbuddet Fangelvej i det sydlige Odense. Hun fik medikamentet Leponex, et lægemiddel, som gives til psykisk syge, hvor anden behandling har vist ikke at virke. Leponex indeholder stoffet Clozapin, som kan være livsfarligt, hvis instrukserne for medicinen ikke bliver fulgt.
TIP OM MEDICINHÅNDTERING
Alligevel blev bostedets læge ikke kontaktet, da medarbejderne på botilbuddet to gange på en uge registrerede, at kvinden havde det dårligt. Begge situationer er klart beskrevet i medicininstrukserne for Leponex. Her står der med fed skrift, at man straks skal kontakte en læge, hvis man har det, som medarbejderne beskrev det i journalen.
Seks dage før sin død, fortalte kvinden til personalet, at hun havde kvalme og havde kastet op. Og igen dagen inden, at hun blev fundet død, registrerede personalet, at hun så dårlig og bleg ud og at hendes øjne var matte. De noterede også, at hun ‘har ikke hentet aftensmad et stykke tid og har været sløj lige så længe.’
Ekspert: - Ingen undskyldninger
Folk, der passer de her borgere på bosteder, skal kende til bivirkningerne ved Leponex. Det er børnehaveviden indenfor det her område.
TV 2/Fyn har gennemgået kvindens journal med Maija Bruun Haastrup, afdelingslæge i psykiatrien i Region Syddanmark og på afdelingen for klinisk biokemi og farmakologi på OUH. Hun kalder blandt andet personalets håndtering for foruroligende.
- Der er ikke nogen undskyldninger for ikke at holde øje med en borger på et bosted der har det dårligt på den måde, som kvinden havde det, siger afdelingslægen til TV 2/Fyn.
STPS: Bosteder mangler basal forståelse for medicin
Sagen fra Botilbuddet Fangelvej kommer under ét år efter at Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS) beskrev en række udfordringer på botilbud i hele landet. I 2017 lavede STPS tilsyn på 132 bosteder, og her viste det sig, at der var problemer på 124 af disse.
36 bosteder fik efterfølgende et påbud, fordi STPS fandt 'større problemer', og en af de store syndere var medicinhåndteringen på bostederne. I en erfaringsopsamling fra de mange tilsyn konkluderer STPS følgende: "Alt i alt peger fundene fra tilsynet på, at der på mange bosteder er en basal mangel på forståelse for medicinering og der er derfor fortsat grund til at arbejde med tiltag, der kan styrke medarbejdernes kompetencer på området og dermed sikkerheden i forbindelse med håndteringen af beboernes medicin på bostederne."
Hvad står der i indlægssedlen?
- Børnehaveviden
TV 2/Fyn har talt med flere eksperter, der alle slår fast, at der ikke er tvivl om retningslinjerne for, hvad personalet på et bosted skal gøre, hvis en beboer på Leponex får de sygdomstegn, som kvinden på Botilbuddet Fangelvej udviste.
Gitte Ahle, formand for Dansk Psykiatrisk Selskab og overlæge ved Retspsykiatrisk Afdeling i Region Hovedstaden, vil ikke udtale sig om den konkrete sag, men hun kalder det retningslinjerne 'elementær viden' for ansatte på landets bosteder.
Der er opstået en eller anden kultur omkring denne her borger, som gør, at de her medarbejdere ikke har handlet på de afvigelser, der har været og de jo skal handle på.
- Hvis beboere er alment utilpasse, så skal man være helt sikker på, at det ikke er på grund af bivirkninger ved medicinen. Folk, der passer de her borgere på bosteder, skal kende til bivirkningerne ved Leponex. Det er børnehaveviden indenfor det her område, siger Gitte Ahle.
Døden antages at skyldes medicinforgiftning
Det har ikke været muligt for TV 2/Fyn selv at se obduktionsrapporten, da end ikke familien kan få den udleveret. Men en ven af den afdødes moder, som TV 2/Fyn er i kontakt med, har via en fuldmagt fået lov til at læse obduktionsrapporten og tage notater imens. Det er denne oplysning, som TV 2Fyn vælger at viderebringe, og her står der:
“Dødsårsag antages at være en dødelig for(t)løbende forgiftning med Clozapin.”
Maija Haastrup, afdelingslæge i psykiatrien i Region Syddanmark og på afdelingen for klinisk biokemi og farmakologi på OUH, har svært ved at forstå, at personalet på Botilbuddet Fangelvej ikke reagerede undervejs.
- Det er forfærdeligt, at en borger ligger og dør for sig selv, på den måde her, uden at være under opsyn. Det er svært at sige, om man kunne have forebygget noget, hvis der havde været mere kontakt med kvinden, men man tænker det da, siger Maija Bruun Haastrup.
Tre er fyret, men Odense Kommune har ingen forklaring
Ifølge TV 2/Fyns oplysninger er tre medarbejdere på Botilbuddet Fangelvej blevet afskediget på baggrund af denne sag. Men hvorfor en beboer ikke fik den hjælp, som hun burde, har ikke Odense Kommuns ældrechef, Kim Bøg-Jensen, ikke noget svar på.
- Der er opstået en eller anden kultur omkring denne her borger, som gør, at de her medarbejdere ikke har handlet på de afvigelser, der har været og de jo skal handle på. Det er helt klart og tydeligt.
Hvordan kan opstå en sådan kultur?
- Det er også lidt uforståeligt for mig. Det er også derfor, det har haft nogle ret alvorlig personalemæssige konsekvenser på Botilbuddet Fangelvej. For der ikke nogen forklaring eller nogen undskyldning for ikke at agere, på de her ting. Det er så klart, at man skal agere, og det har medarbejderne valgt ikke at gøre. Hvorfor de ikke har gjort det, har jeg ikke kunnet få noget svar på, siger Kim Bøg-Jensen, ældrechef i Odense Kommune.
Moderen til den afdøde kvinde ønsker ikke at stå frem. Men det er efter aftale med hende, at TV 2/Fyn har fået adgang til kvindens journal. Moderen har givet os adgang til journalen for at hjælpe til, at andre sindslidende på bosteder ikke oplever det samme, som skete for hendes datter.