Stadig risiko for fejlmedicinering og manglende patientsikkerhed efter et halvt år

Hjemmeplejedistriktet Stenløkkegruppen fik i juli sidste år et påbud med 12 punkter. I januar er påbuddet med fem tilbageværende punkter endnu ikke ophævet.

Hos hjemmeplejedistriktet Stenløkkegruppen er der - stadig - kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden og risiko for fejlmedicinering.

Det fastslår Styrelsen for Patientsikkerhed i en fornylig offentliggjort rapport fra et tilsyn i oktober. 

"Alvorlige fund" ved tilsyn

Stenløkkegruppen er et hjemmeplejedistrikt i Odense Kommune, der varetager opgaver hos omkring 224 borgere.

Tilbage i juli blev det første tilsyn ført af Styrelsen for Patientsikkerhed - et såkaldt reaktivt tilsyn. Det betyder, at der enten er kommet en henvendelse fra for eksempel en pårørende eller personale, eller at Styrelsen for Patientsikkerheden selv har haft mistanke om en uregelmæssighed.

Under tilsynet blev det konkluderet, at der var alvorlig risiko for fejlmedicinering samt problemer, der udgjorde en væsentlig risiko for patientsikkerheden.

quote Jeg synes, det er alvorlige fund

Margrethe Kusk Pedersen, ældre- og handicapchef, Odense Kommune

Der blev fundet flere fejl og mangler i medicinhåndteringen, hvor blandt andet holdbarhed på salver var udløbet, glucagonpen til brug ved insulinchok manglede, og salver blev opbevaret ved forkert temperatur.

Derudover var en oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser mangelfuld, en liste med kontaktoplysninger til patienters pårørende var ikke opdateret, og der var manglende adgang til tidligere journalsystem.

- Jeg synes, det er alvorlige fund, siger Margrethe Kusk Pedersen, der er ældre- og handicapchef i Odense Kommune, og anerkender, at der har manglet sundhedsfaglig systematik. 

Fra 12 til fem punkter

Tilsynet i juli udløste et påbud med 12 punkter.

Nuværende påbud

Ved det opfølgende tilsyn i oktober var syv af de 12 punkter på påbuddet løst, men de fem tilbageværende punkter gjorde, at Styrelsen for Patientsikkerhed fortsat mente, at der er kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden.

Siden da er der blevet igangsat flere tiltag i Stenløkkegruppen for at få de resterende fem punkter fjernet, fortæller ældre- og handicapchefen:

- Det er kommet på grund af overraskelsen over, at der stadig er fem punkter, der ikke er på plads, siger hun.

Blandt andet er der kommet flere faste medarbejdere til. I oktober var 25 procent af stillingerne i gruppen ikke besat. I dag er det mellem 16 og 18 procent.

Der bliver nu også lavet egenkontroller, hvor personalet løbende tager journaler ud, og der er påbegyndt genundervisning i blandt andet medicinhåndteringsregler og journalføring. Gennemgang af borgernes forløb sker nu også mere kontinuerligt.

I mål med 176 borgere

Margrethe Kusk Pedersen var sammen med kommunen forløbschef i slutningen af november til møde med Styrelsen for Patientsikkerhed, hvor de fremlagde ovenstående planer for, hvordan stedet vil rette op på problemerne. Her aftalte de en ugentlig opdatering.

Meldingen i uge 2 var, at ud af de 224 borgere var 176 af forløbene gennemgået, mens 36 var i gang med at blive gennemgået.

Tidslinje for forløb

Ældre- og handicapchefen påpeger, at både pårørende og borgere kan være trygge ved den behandling, Stenløkkegruppen giver. Hun kender ikke til direkte alvorlige eksempler på fejlmedicinering eller eksempler på alvorlige sikkerhedsbrist overfor borgere.

- Jeg kender ikke til noget med nogle højrisikosituationer. Der er ikke noget, der er landet hos mig, men jeg tager Styrelsen for Patientsikkerheds fund alvorligt, da det de har fundet, kan skabe risiko for alvorlige hændelser, siger hun.

For at påbuddet skal ophæves, skal alle punkter i påbuddet efterleves, oplyser Styrelsen for Patientsikkerhed. Efter tilsynet i oktober blev der opstillet en række krav, som Stenløkkegruppen skal opfylde i forbindelse med at få påbuddet ophævet. 

Styrelsen for Patientsikkerhed oplyser, at der typisk går mellem en og tre måneder mellem tilsyn, og derfor kan der ikke være længe til, at Stenløkkegruppen igen får besøg af Styrelsen for Patientsikkerhed. Et reaktivt tilsyn oplyses nogle uger i forvejen.

Margrethe Kusk Pedersen forventer, at påbuddet vil blive ophævet ved næste tilsyn.