I det fynske folks tjeneste

Dødsfald på Fangelvej: Kommune erkender uklare instrukser, da kvinde døde

Odense Kommune har erkendt over for Styrelsen for Patientsikkerhed, at der lå gamle medicininstrukser på Botilbuddet Fangelvej, som først blev fjernet, efter en kvinde blev fundet død.

Selvom der klart står "Medicininstruks for botilbud" øverst i et dokument, så var det ifølge Odense Kommune ikke en instruks. Foto: Pernille Gram

Odense Kommune erkender nu, at der lå uklare instrukser på Botilbuddet Fangelvej, da en kvinde efter alt at dømme døde af medicinforgiftning den 20. maj i år. Det fremgår af en mail, som kommunens ældre- og handicapdirektør, Gitte Østergaard, har sendt til Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS). 

Her fremgår det, at et dokument, som havde titlen "Medicininstruks for botilbud", burde have været fjernet fra Fangelvej allerede i maj 2018 - et år før kvinden afgik ved døden. Det skete ikke, og medarbejderne orienterede sig dermed i uklare dokumenter. 

Læs også Tre ansatte fyret: Mor fandt sin datter død på botilbud

Mailen fra ældre- og handicapdirektøren til STPS er sendt den 5. september. I mailen skriver Gitte Østergaard: 

"... Der ligger i maj 2019 op til hændelsen, en procedure (et fysisk dokument på 2 sider) i en mappe i medicinrummet på Fangelvej. Proceduren omhandler forhold i forbindelse med Leponexbehandling. Dokumentet skønnes, at kunne have relevans for sagen bl.a. fordi der i den pågældende borgers medicinindsats i EnPlan henvises til netop dette dokument."

Hér er det dokument, som Gitte Østergaard omtaler i mailen til STPS.

Omtalt instruks manglede klare bivirkninger

Mailen fra Gitte Østergaard til STPS bekræfter den historie, som TV 2/Fyn fortalte i slutningen af august. Dengang ville Odense Kommune ikke kommentere TV 2/Fyns oplysninger, men over for STPS bekræfter kommunen altså, at der lå uklare instrukser på botilbuddet. 

I mere end et halvt år arbejdede personalet på Botilbuddet Fangelvej efter medicininstrukser, som ledere, en kommunal ansat socialoverlæge og sygeplejersker i Odense Kommune vidste, var forældede. 

Læs også Dødsfald på Fangelvej: Eksperter savner kompetencer på bosteder

Allerede otte måneder før en 50-årig kvinde blev fundet død på Botilbuddet Fangelvej - sandsynligvis af medicinforgiftning - blev det nemlig aftalt mellem ledere og sygeplejersker i Odense Kommune, at de mangelfulde medicininstrukser, som medarbejderne på kommunens bosteder på daværende tidspunkt arbejdede efter, skulle fjernes og erstattes af de anvisninger, som blandt andet findes på internetportalen medicin.dk.

Men det skete ikke på Fangelvej. Først fire dage efter, at kvinden blev fundet død i maj i år, bad ledende medarbejdere i kommunen de ansatte på botilbuddet om at se bort fra de mangelfulde medicininstrukser, som altså burde være fjernet otte måneder forinden.

Ikke et ord om kvalme, appetitløshed og opkast

Hvis botilbuddets medarbejdere havde orienteret sig i de nye, opdaterede anvisninger, ville de have vidst, at de symptomer, som kvinden havde i dagene op til dødsfaldet, var klare opmærksomhedspunkter, som personalet burde have reageret på. Kvinden, som fik det potente psykofarmaka Leponex, var uden appetit, havde kvalme og kastede op. Tre symptomer, som slet ikke nævnes i de forældede instrukser, som personalet stadig orienterede sig i.

På hjemmesiden medicin.dk, som medarbejderne ifølge ledere, en socialoverlæge og sygeplejersker burde have orienteret sig i, står de sympomter derimod klart beskrevet. 

Odense Kommune beklager: Instruksen var ikke en instruks

I det omtalte dokument står der ganske klart i toppen: "Medicininstruks for botilbud Syd og Vest. Odense Kommune. 2018." Men det var ifølge Gitte Østergaard en fejl. I mailen til STPS beklager kommunen, at man fejlagtigt har brugt ordet "medicininstruks".

Øverst / i sidehoved på dette dokument, er der fejlagtigt brugt ordet "medicininstruks", hvilket vi beklager.

Mail fra Odense Kommunes ældre- og handicapdirektør, Gitte Østergaard, til Styrelsen for Patientsikkerhed.  

Samtidig erkender kommunen, at dokumentet ikke lever op til de formelle krav til medicininstrukser og oplyser STPS om, at instruksen nu er fjernet: "Opmærksomheden henledes på, at den medsendte procedure ikke længere er gældende, og der henvises ikke længere til proceduren i medicinindsatser i EnPlan. ...Proceduren er derfor ikke tilstede på bostedet," skriver Gitte Østergaard. 

Mor fandt datter død på botilbud

Det var i slutningen af august, at TV 2/Fyn første gang fortalte om, at en mor i maj fandt sin datter død på Botilbuddet Fangelvej i Odense. Kvinden døde sandsynligvis af medicinforgiftning. Trods flere sygdomstegn greb personalet ikke ind. 

Læs også Fangelvej: Ledere vidste, at medicininstrukser var forældede

Den 50-årige kvinde fik medikamentet Leponex, et lægemiddel, som gives til psykisk syge, hvor anden behandling har vist ikke at virke. Leponex indeholder stoffet Clozapin, som kan være livsfarligt, hvis instrukserne for medicinen ikke bliver fulgt. 

I dagene op til kvindens død, fortalte hun til personalet, at hun havde kvalme og havde kastet op. Det blev også registreret, at hun så dårlig og bleg ud, og at hendes øjne var matte. Alligevel blev bostedets læge ikke kontaktet, og ifølge obduktionsrapporten døde kvinden efter alt at dømme af fortløbende medicinforgiftning med stoffet Clozapin. 

TV 2/Fyn ville gerne have interviewet Gitte Østergaard, men ifølge Odense Kommune ønsker hun ikke at stille op til interview. 

Du kan læse hele mailen herunder (klik for at se større version).